La atrofia vellositaria se define, según la Fundación Española de Aparato Digestivo, como «la pérdida o aplanamiento de las vellosidades intestinales«, filamentos presentes en las paredes intestinales encargados de la absorción de los nutrientes, entre otras funciones. La atrofia vellositaria es una lesión muy característica de la enfermedad celiaca, sin embargo no es exclusiva de la celiaquía y por tanto es necesario que el profesional averigüe cuál es la causa de esa atrofia vellositaria para ofrecer un diagnóstico al paciente y un tratamiento adecuado.

La enfermedad celiaca se caracteriza por la presencia de daño intestinal en el paciente, daño causado por la ingesta de gluten. Y es que según el actual Protocolo de Diagnóstico Precoz de la Celiaquía, ésta se define como un trastorno sistémico, de base inmunológica, causado por la ingesta de gluten y proteínas afines que afecta a individuos genéticamente susceptibles.

El diagnóstico de la enfermedad celiaca requiere de un conjunto de pruebas y criterios que en ocasiones pueden arrojar resultados no definitivos. Son muchos los pacientes que tienen un diagnóstico dudoso y para los que hay varias investigaciones en curso, como la que desarrollan desde el Hospital Clínico de Madrid, liderada por la Dra. Núñez, y sobre la que habló en este episodio de Onda Celicidad que puedes escuchar aquí.

Es importante recordar que para el diagnóstico de la celiaquía se deben realizar ese conjunto de pruebas diagnósticas de celiaquía y que ninguna sirve, de forma individual para confirmar la enfermedad. Es decir, la prueba de anticuerpos de celiaquía en sangre por sí sola no puede confirmar la enfermedad, al igual que no lo puede hacer tampoco la prueba genética de celiaquía. La biopsia intestinal es una de las pruebas que más peso tiene a la hora del diagnóstico de enfermedad celiaca y en muchas ocasiones es determinante, pero «siempre, apuntan los expertos, deben verse las pruebas en su conjunto, junto con el historial clínico del paciente», señala el Dr. Luis Rodrigo.

La biopsia intestinal mostrará si existe daño y el nivel de ese daño intestinal, siguiendo la denominada Clasificación Marsh.

Y aunque se trata de la prueba con mayor peso, es fundamental que el resultado refuerce el diagnóstico o descarte la enfermedad sin lugar a dudas.

Por eso es tan importante realizar todas las pruebas siguiendo el Protocolo de Diagnóstico Precoz de Celiaquía y durante este periodo de tiempo seguir consumiendo gluten, como apunta el Dr. Farrais. El Dr. Alberto Cerpa, digestivo de La Paz, insiste también en la importancia de estar consumiendo gluten durante todo el proceso diagnóstico y de ver todas las pruebas en su conjunto porque «no existe ninguna lesión intestinal característica exclusivamente de la enfermedad celiaca». Así lo contó en este episodio de Onda Celicidad.

En ocasiones, el daño intestinal puede arrojar un resultado de Marsh 1 que no siempre está provocado por la enfermedad celiaca, sino que problemas como una infección por Helicobacter Pilory, una lesión por AINEs, ciertos parásitos o incluso la enfermedad de Crohn.

¿Qué puede provocar atrofia vellositaria?

Con la atrofia vellositaria ocurre algo similar. Aunque se trata de una lesión característica de la enfermedad celiaca, es posible que se deba a otra y por eso es imprescindible la realización del resto de pruebas para confirmar el diagnóstico o descartarlo.

La atrofia vellositaria se caracteriza por el aplanamiento o la pérdida de las vellosidades intestinales, y siguiendo los criterios de la Clasificación Marsh, sería un grado de lesión 3, que a su vez se subdivide en:

• Marsh 3 a – atrofia vellositaria parcial
• Marsh 3 b – atrofia vellositaria subtotal
• Marsh 3 c – atrofia vellositaria total

Conviene recordar que independientemente del grado de lesión intestinal que arroje la biopsia intestinal, de confirmarse el diagnóstico de celiaquía, la dieta sin gluten debe ser igual de estricta para todos los celiacos, como apunta en esta entrevista el Dr. Farrais. Y es que en celiaquía no hay grados de «tolerancia» al gluten, ni relación entre la cantidad de gluten de una ingesta y el daño intestinal. La dieta es igual de estricta para todos los pacientes de celiaquía.

En el Protocolo de Diagnóstico Precoz de la Enfermedad Celiaca destacan una serie de enfermedades que deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de enfermedad celiaca cuando hay atrofia vellositaria. Son las siguientes:

-Esprúe tropical:

El esprúe tropical se define como un «síndrome de malabsorción que se desenvuelve en personas qu eresiden o residieron en los trópicos con anterioridad. Esta es una enfermedad endémica presente en el Sur y Sudeste Asiático, India, Caribe, Sur y Centro América*». Se caracteriza por presentar diarrea crónica, malabsorción con déficits nutricionales y disminución de los niveles séricos de vitaminas A, E, B12, ácido fólico, proteínas, lípicos, hierro y minerales. Puede causar atrofia vellositaria, de ahí la importancia de tenerlo en cuenta a la hora de hacer el diagnóstico de enfermedad celiaca, según explican el Dr. Ginno AAlessandro De Benedictis-Serrano, de la Universidad de Carabobo, en Venezuela.

-Linfoma intesintal:

El linfoma intestinal asociado a la enfermedad celiaca es poco común, pero una de las consecuencias más graves de la misma. Nos habla sobre él la Dra. Natalia López, del Hospital Clínico San Carlos de Madrid. También puede provocar una atrofia vellositaria.

-Enteropatía autoinmune

-Parasitosis por Giardia Lamblia:

También conocida como giardiosis. Se trata, apuntan desde la web de la Clínica Mayo, de una infección intestinal caracterizad por hinchazón, cólicos, naúseas y episodios de diarrea cuosa. Está provocada por un parásito microscópico que se encuentra en todo el mundo, aunque especialmente en zonas con higiene deficiente y agua contaminada.

-Intolerancias alimentarias en niños

En el Protocolo de Diagnóstico Precoz de Enfermedad Celiaca, señalan en este apartado que una alergia a la proteína de leche de vaca (aplv) puede también provocar atrofia vellositaria.

-Enfermedad de injerto contra huésped

Esta aparece cuando el sistema inmunitario del donante (injerto), considera que los órganos y tejidos del paciente (huésped) son células «poco familiares que deben destruirse». Es una complicación frecuente de los trasplantes con células de donantes (no afecta a los pacientes cuyo trasplante se realiza con sus propias células madre), explican desde Bmtinfonet.org.

-Isquemia crónica del intestino delgado

Desde la Clínica Mayo definien la isquemia intestinal como una afección grave que puede causar dolor y dificultar el funcionamiento del intestino. Se produce debido a una reducción de la circulación sanguínea en el intestino debido a una obstrucción en un vaso sanguíneo. También puede provocar atrofia vellositaria, como apunta el documento del Ministerio.

-Déficit de IgA, especialmente si se asocia a sobrecrecimiento bacteriano

El sobrecrecimiento bacteriano (SIBO) provoca distensión abdominal, flatulencia, diarrea, dolor abdominal. Los casos más graves pueden experimentar malabsorción con pérdida de peso e incluso malnutrición. Provoca por tanto carencias de vitaminas como la A, D, E, B12 y también hierro. Esto sumado a que también puede provocar atrofia vellositaria hace que sea necesario diferenciarlo con el resto de pruebas, de la enfermedad celiaca.

Pruebas de la celiaquía

Por tanto, la biopsia intestinal, aunque una prueba de gran peso en el diagnóstico de enfermedad celiaca, necesitará del resto de pruebas para confirmar el diagnóstico y diferenciarlo de las ya mencionadas en el caso de que el resultado sea de Marsh 1 o de una atrofia vellositaria, como apunta el Protocolo de Diagnóstico Precoz de Celiaquía.

Las pruebas de diagnóstico de enfermedad celiaca son las siguientes:

• Clínica de sospecha de enfermedad celiaca: síntomas digestivos y/o extradigestivos de celiaquía:

-Síntomas digestivos de celiaquía

–Manifestaciones extradigestivas de la celiaquía

• Anticuerpos de la celiaquía: análisis de sangre que no sirve por sí solo ni para confirmar celiaquía ni para descartarla (cuando la sospecha es elevada es necesario realizar más pruebas porque puede darse una celiaquía seronegativa).
• Prueba genética de enfermedad celiaca: la celiaquía requiere de predisposición genética, pero entre un 30 y un 40% de la población tiene genética de riesgo de celiaquía. Por lo tanto, la prueba puede ayudar a confirmar celiaquía o descartarla cuando es negativa (aunque hay excepciones); sin embargo por sí sola no puede diagnosticar celiaquía
• Biopsia intestinal: pretende averiguar si existe el daño intestinal que caracteriza a la enfermedad celiaca y conocer el grado de lesión (Clasificación Marsh).
• Respuesta a la dieta sin gluten: Tras el diagnóstico, el paciente comenzará una dieta sin gluten estricta y se someterá al seguimiento de la enfermedad celiaca, que es periódico y de por vida.

De estas 5 pruebas y/o criterios, 4 deben ser positivas para confirmar el diagnóstico, aunque en ocasiones es suficiente con 3 (siempre en función del criterio del especialista). Cuando no se cumplen criterios diagnósticos de enfermedad celiaca, pero hay síntomas similares y respuesta a la dieta sin gluten, cabría la posibilidad de diagnosticar sensibilidad al gluten no celiaca (siempre de acuerdo al criterio del especialista).