El nuevo Protocolo de Diagnóstico Precoz de Enfermedad Celiaca, publicado por el Ministerio de Sanidad en mayo de 2018, incluye una nueva prueba que ayudará a diagnosticar celiaquía en casos más complicados. Se trata del linfograma Intraepitelial por Citometría de flujo.

El objetivo de este nuevo Protocolo de Diagnóstico Precoz de Enfermedad Celiaca, que sustituye al de 2008,  es el de contribuir a aumentar el número de diagnósticos de celiaquía -una enfermedad muy infradiagnosticada– y reducir el periodo de tiempo de diagnóstico para que este llegue lo antes posible y no surjan así complicaciones propias de un diagnóstico tardío de enfermedad celiaca.

Hasta el momento las pruebas para diagnosticar celiaquía, son cinco, tres pruebas y dos criterios importantes a tener en cuenta. De estas cinco pruebas, cuatro deben ser positivas para confirmar el diagnóstico de celiaquía. Sin embargo el diagnóstico sigue llegando tarde debido a diferentes factores. Por un lado los síntomas de la celiaquía, tanto digestivos como extradigestivos, a veces son muy inespecíficos, incluso hay celiacos asintomáticos. Por otro lado en ocasiones estas pruebas no arrojan suficiente luz como para confirmar un diagnóstico. En ocasiones no estamos ante un celiaco, pero sí ante una persona con sensibilidad al gluten no celiaca. En otras ocasiones llegan diagnósticos erróneos de otras patologías como el síndrome de intestino irritable. 

Para tratar de afinar más el diagnóstico, se incluyen dos nuevas pruebas que ayudarían a diagnosticar o reforzarían el diagnóstico en casos complejos: el linfograma intraepitelial por citometría de flujo y el estudio de depósitos de transglutaminasa tisular en la mucosa intestinal. Entre las ventajas que aporta esta prueba destaca que «muestra un patrón propio de celiaquía que se ha denominado linfograma celíaco, y está presente en el 95% de los pacientes celíacos, incluso aquellos con serología negativa», explica Fernández-Bañares en el diario ABC. Es por ello que vendría a añadirse al procedimiento de detección actual. El principal problema radicaría en que actualmente esta técnica está disponible en muy pocos centros de la geografía española -en Madrid la realizan en el Hospital Clínico, La Paz, Fundación Jiménez Díaz, Ramón y Cajal- y que hace falta realizar una biopsia intestinal, explica.

Y es que la enfermedad celiaca se caracteriza por un aumento de linfocitos intraepiteliales que se da tanto en aquellas personas que tienen atrofia vellositaria, como en aquellas que presentan otro grado de lesión de intestino. Pero el aumento de linfocitos, en ocasiones, puede deberse a otro tipo de problemas, como es el uso de determinados fármacos o la infección por Helicobacter Pylori, especialmente si hablamos de un Marsh 1.  De ahí que esta prueba, el linfograma intraepitelial por citometría de flujo nos pueda servir de gran ayuda a la hora de determinar si ese aumento de linfocitos es a causa de la enfermedad celiaca o a causa de otra razón.

También destaca el Dr. Bañares en ABC, que la serología, es decir, los anticuerpos en sangre, «pueden resultar negativos hasta en un 15% de pacientes con atrofia vellositaria y hasta un 70% en aquellos que tienen un aumento de LIEs, como puede ser el Marsh 1». Es decir, los anticuerpos negativos en celiaquía, no pueden descartar la enfermedad  habría que seguir realizando las pruebas correspondientes.

Linfograma intraepitelial por citometría de flujo

«Los cambios en las subpoblaciones de Linfocitos Intraepiteliales (LIE) son una característica constante en la mucosa duodenal de los pacientes con celiaquía, por lo que su caracterización mediante citometría de flujo es una herramienta diagnóstica de utilidad», apunta el Dr. Arranz, Inmunólogo de la Universidad de Valladolid e investigador de la Sociedad Española de Enfermedad Celiaca.

Las ventajas de la citometría de flujo como herramienta de diagnóstico, indica el Inmunólogo, son principalmente cuatro:

• complementar la biopsia convencional aumentando su especificidad, ya que se realiza al mismo tiempo con una sola pieza endoscópica
• las alteraciones observadas en las subpoblaciones de LIE parecen ser extensivas a las formas latentes de la enfermedad y a la forma de expresión cutánea de la sensibilidad al gluten (dermatitis herpetiforme), en las que tanto las alteraciones anatomopatológicas como los marcadores séricos son de aparición inconstante
•  el incremento de estas células permanece constante tras la exclusión del gluten, lo cual evita la realización de pruebas de provocación con gluten para confirmar el diagnóstico de celiaquía en el caso de que se haya retirado el gluten antes del diagnóstico (algo contraindicado totalmente)
• la persistencia de un número elevado de linfocitos intraepiteliales en la biopsia de control tras el tratamiento de exclusión ayuda en la detección de transgresiones dietéticas, algo fundamental para tratar de atajar cuanto antes esa dieta errónea o inadecuada.

Depósitos de Transglutaminasa tisular en la mucosa intestinal

En pacientes con celiaquía no tratada es posible detectar depósitos de Transglutaminasa tisular subepiteliales y alrededor de los vasos en la lámina propia. La determinación de estos depósitos ha mostrado tener una sensibilidad y especificidad del 100% y 82%, respectivamente, para el diagnóstico de celiaquía. Es de destacar que estos depósitos pueden detectarse en pacientes  sin atrofia de vellosidades e incluso en pacientes con serología negativa y lesiones tipo Marsh 1 a 3. Por tanto, la detección de estos puede ser útil para el diagnóstico de la enfermedad celiaca potencial. La presencia de estos depósitos refuerza el diagnóstico de celiaquía en casos dudosos, indica el nuevo Protocolo de Diagnóstico Precoz de Celiaquía.