La adherencia a la dieta sin gluten, de forma estricta y de por vida, «es el único tratamiento disponible actualmente para los pacientes con Enfermedad Celiaca«, apunta el documento de la Sociedad Española de Enfermedad Celiaca (SEEC) «Evaluación de la adherencia a la dieta sin gluten en pacientes adolescentes y adultos con enfermedad celiaca: estrategia de manejo de los péptidos inmunogénicos del gluten (GIP)», publicado en 2024. Este documento pretende ser el nuevo protocolo para el seguimiento de los pacientes con Celiaquía, y pone el foco en la única herramienta que puede medir de forma objetiva la adherencia a la dieta sin gluten: los test de detección de GIP en orina y heces.
La adherencia a la dieta sin gluten debe ser estricta todos los días, sin embargo esto no es sencillo debido a diferentes razones: la normativa de etiquetado del gluten es diferente en las distintas regiones del mundo, los pacientes no tienen acceso de forma gratuita a una correcta educación sobre etiquetado sin gluten, la gestión de alérgenos en hostelería necesita de gran mejora, etc.
De hecho el documento ya citado de la SEEC recoge tasas de no adherencia a la dieta sin gluten elevadas, de «hasta el 69% y el 64% en pacientes adultos y adolescentes respectivamente, según cuestionarios de adherencia y registros dietéticos, pruebas serológicas o determinación de péptidos inmunogénicos del gluten en heces y orina».
Además, y este dato es realmente llamativo, «entre el 36% y el 55% de los pacientes no alcanzan la curación mucosa, a pesar de considerar que su adherencia a la dieta sin gluten es correcta. Este hecho se ha relacionado con exposiciones al gluten involuntarias e inadvertidas».
Las consecuencias de transgredir la dieta sin gluten son de lo más variadas. Está documentado un mayor riesgo de «anemia, osteoporosis, infertilidad, aparición de determinadas neoplasias», apunta el documento de la SEEC.
El actual Protocolo de Diagnóstico Precoz de la Enfermedad Celiaca insiste en la necesidad de seguimiento a los pacientes de Celiaquía durante toda la vida: el seguimiento debe ser «periódico e indefinido». Las guías de diagnóstico y manejo de la Celiaquía de las principales sociedades científicas recomiendan también ese seguimiento «periódico anual o bienal, para valorar la adherencia a la dieta sin gluten, ver la evolución de los síntomas y el posible desarrollo de complicaciones».
Esta valoración, señalan desde la SEEC, debe incluir una valoración clínica y nutricional, un registro dietético y una determinación analítica general y nutricional con serología específica de Enfermedad Celiaca».
Sin embargo, el actual seguimiento que tenemos disponible en España «no consigue garantizar una alta tasa de adherencia al a dieta sin gluten con la consiguiente persistencia de lesión histológica dudodenal en un alto porcentaje de pacientes». Y es que «más del 50% de los pacientes persisten con atrofia a los 2 años de iniciar la dieta sin gluten y de ellos, el 68% muestran adecuada adherencia según cuestionarios dietéticos y más del 70% son asintomáticos y tienen serología negativa».
En estos pacientes sí se detecta exposición al gluten cuando son sometidos a los test de GIP en heces, de acuerdo a un estudio del Dr. Fernández Bañares en 2021.
Debido a esta situación, se buscan herramientas que permiten ver de una forma más objetiva y ajustada a la realidad, la adherencia a la dieta sin gluten y en ese escenario aparecen los GIP: «la determinación de GIP en heces y orina permite valorar de forma directa, precisa y no invasiva el consumo de gluten», señala la Dra. Garzón, digestivo del Hospital Universitario Virgen del Rocío en Sevilla y una de las responsables del documento de la SEEC. «Un seguimiento regular, estricto y protocolizado con la incorporación de la determinación de GIP, permitirá mejorar la adherencia y, consecuentemente, el porcentaje de pacientes con curación mucosa», señala en el podcast Onda Celicidad.
El objetivo de este nuevo protocolo presentado por la SEEC es por tanto el de «la monitorización estricta de la adherencia a la dieta sin gluten», ya que los beneficios de esta adherencia en la reducción de la inflamación inducida por el gluten y sus efectos sobre los distintos órganos determinan una mejora en la calidad de vida y un menor riesgo de complicaciones».
Monitorización de la adherencia a la dieta sin gluten
Ya de por sí un seguimiento regular del paciente con Celiaquía reforzará su adherencia a la dieta sin gluten y la recomendación general es que este se haga «a los 3-6 meses en los pacientes con diagnóstico reciente, y posteriormente anual o bienal, de forma indefinida una vez que el paciente está estable, sin síntomas, con normalización serológica y realice de forma adecuada la dieta sin gluten».
Este esquema, apunta la SEEC, no impide que haya un porcentaje importante de pacientes no correctamente adheridos a la dieta sin gluten. Es más, las herramientas actuales para asegurar la adherencia a la dieta sin gluten son: evaluación clínica (síntomas), estado nutricional (absorción de nutrientes), la serología de la Celiaquía (anticuerpos), cuestionarios de adherencia y registros dietéticos, la biopsia duodenal y la determinación de GIP.
La mejora de los síntomas «no se debe correlacionar con la recuperación mucosa dado el escaso valor de la clínica como predictor de atrofia vellositaria, pudiendo persistir esta en ausencia de síntomas», destaca el documento de la SEEC. Y ofrece un dato «más del 70% de pacientes con atrofia vellositaria persistente a los 2 años de iniciar la dieta sin gluten se encuentran asintomáticos».
En cuanto a la serología, un marcador muy importante en el diagnóstico de Enfermedad Celiaca (especialmente en niños y adolescentes), es menos interesante de cara al seguimiento. Y es que tras el inicio de la dieta sin gluten comienzan a descender pudiendo llegar a normalizarse en un máximo de 24-36 meses tras el comienzo de la dieta. Una vez que se han negativizado «numerosos estudios demuestran que la serología una vez negativizada no vuelve a positivizarse en una gran parte de pacientes que cometen transgresiones dietéticas».
Y es que el 80% de los pacientes que mantiene una atrofia vellositaria tras más de 2 años a dieta sin gluten, tienen los anticuerpos Anti Transglutaminassa negativos, explica el documento.
Por lo tanto, la serología tiene importancia en el seguimiento hasta que los anticuerpos llegan a normalizarse, a partir de ahí «no son capaces de detectar exposiciones al gluten en bajas cantidades ni identificar la persistencia o recurrencia de atrofia vellositaria».
El papel del Dietista especializado en Celiaquía
El documento publicado por la SEEC, destaca el papel de los dietistas expertos en Enfermedad Celiaca: «la evaluación por un dietista experto en Celiaquía es altamente valiosa para identificar fallos en el conocimiento de la dieta o prácticas de riesgo para exposiciones inadvertidas al gluten».
También apunta el documento que el papel del Dietista especializado en Celiaquía «es fundamental en la promoción de una alimentación saludable, ampliando las opciones de alimentos nutritivos alternativos y desaconsejando prácticas dietéticas restrictivas innecesarias. De este modo se pueden evitar deficiencias de micro y macronutrientes que pueden ocurrir durante el tratamiento, así como el estreñimiento».
Y es que el estreñimiento es frecuente en pacientes con Celiaquía «debido al bajo contenido en fibra de la dieta sin gluten, pudiendo ser necesario suplementar la dieta con alimentos ricos en fibra».
El problema, en este caso, es que existen en España muy pocas unidades de asistencia sanitaria que cuenten con dietistas expertos en Enfermedad Celiaca.
La biopsia intestinal en el seguimiento
Las principales sociedades científicas recomiendan realizar una biopsia intestinal a 1-2 años de iniciar la dieta sin gluten para comprobar la recuperación de la mucosa, que es uno de los objetivos del seguimiento.
También se debe considerar una evaluación histológica si no hay una respuesta clínica adecuada.
Y aunque esta prueba mostraría de forma directa el daño intestinal o su recuperación «no está contemplado en las guías clínicas la necesidad del seguimiento endoscópico de forma regular en el seguimiento a largo plazo».
Péptidos Inmunogénicos del Gluten: GIP
Los GIP son los fragmentos de gluten resistentes a la digestión gastrointestinal y los principales responsables de la respuesta inmunológica en las personas con Celiaquía. Su determinación se considera una herramienta útil en la monitorización de la adherencia a la dieta sin gluten.
Los test de detección de GIP en gluten y orina, al resultar positivos, indican claramente y sin lugar a dudas de que el gluten ha pasado por el tracto digestivo del paciente. Es una forma no invasiva, objetiva y directa de demostrar una transgresión dietética.
Aunque existe cierta variabilidad individual, el tiempo entre el consumo de gluten y el inicio de la detección de GIP en heces varía entre 1 y 3 días, con un tiempo máximo de detección de 7 días. En orina, las primeras 3-9 horas tras la ingesta, son las de mayor concentración de GIP, y aunque después baja la probabilidad de detección, se ha descrito su presencia en algunos casos hasta 36 horas después de la ingesta».
El objetivo de este protocolo es introducir en la práctica clínica el manejo de los péptidos inmunogénicos del gluten para el seguimiento de la enfermedad celiaca, porque además de tratarse de un método no invasivo y objetivo, ha mostrado en numerosos estudios correlación con el estado de la mucosa intestinal.
El documento, que se puede consultar aquí, detalla cómo debe realizarse el seguimiento con los GIP de una forma estandarizada y protocolizada a partir del momento del diagnóstico y durante toda la vida del paciente.
Estas herramientas, tienen también su versión para uso doméstico. La empresa responsable de su desarrollo y fabricación es la española Biomedal, afincada en Sevilla. Los test de detección de GIP en heces y orina para uso doméstico se venden a través de la marca Gluten Detect.
